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作者：首都经济贸易大学 朱俊生
1 对资金筹集功能的评估
健康保障制度的资金筹集是指卫生系统从居民、企业以及其他渠道筹集资金的方式，其对于动员足够的资源为基本卫生服务筹资以及公平有效地收取费用都至关重要。
1.1充足性。足够的资源是相对于待遇水平而言，二者之间应建立精算上的联系。但目前我国对于城居保报销的待遇水平主要是由行政来确定，并没有建立与之相联系的精算机制。比如，制度内报销率由2013年的64%和2014年的71%提高至2015年的75%，在筹资上则规定2015年各级财政对居民医保的补助标准提高至人均380元，居民个人缴费提高至人均不低于120元。这种方式强化了政府行政功能，弱化制度自身调节功能，造成地方政府之间某种程度上存在福利竞赛与保险福利化的现象，制度可持续性堪忧。
1.2公平性。现阶段城居保资金筹集方式的不公平主要体现在三个方面：一是累退性个人筹资。目前个人按人头定额缴费，无论家庭收入状况如何，都是固定缴费制，不与收入关联。二是累退性财政补贴。财政补贴按人头配套，没有充分考虑地方政府财政状况，一些地方政府财政压力大。三是公共财政体制不适应流动人口参保诉求。虽然绝大部分流动人口已经参加城镇居民医保或新型农村合作医疗，但其在享受报销待遇方面尚存在较多的制度障碍。由于不能实现属地参保，流动人口“有保险、无保障”的矛盾较为突出。
1.3有效性。一是筹资分类复杂。居民缴费标准繁多，补助标准不一。这进一步带来以下问题：增加经办部门鉴定区分人群、按类登记缴费的工作量;加大财政部门分类统计、结算补助等工作的难度;在鉴定困难人群时容易产生分歧、引发矛盾;往往根据学生入学情况、低保、残疾等不同类别，分别由教育、托幼、民政、残疾人联合会、医疗保险经办机构等部门负责收缴，责任的分散导致执行力弱化和效率低下。二是近乎固化的静态。即定额筹资，这一定额标准与社会经济发展、居民收入提高、医疗费用不断增长都无关系，与按比例筹资形成了鲜明的对比。三是滞后、频繁的政策调整。主要体现在制度调整空间有限和不受欢迎两个方面。
2 对风险集合功能的评估
风险集合是指把筹集上来的资金集中管理供大家共同使用。这一般被称为健康保障制度的“保险功能”，最主要的目的是大家一起来分摊由疾病带来的费用方面的风险。
2.1保障水平。以共付机制为例，尽管需求方分担一定的费用可以帮助其有效地使用卫生保健服务，但使消费者自己支付部分费用，并未达到保障的目的，即将风险强加给了想转嫁风险的消费者。即需求方费用共担是累退的融资，可能成为穷人或低收入群体获取医疗保障服务的障碍，低收入的群体在制度中获益更少，高收入群体则获益更多。这个问题目前在城居保中表现得很突出。由于缴费很低，城居保集合的基金非常有限，且通常都规定了很高的共同支付比例，因而很难达到分散风险的目的，对于低收入居民更是如此。由于支付不起自负的那部分费用，有的居民只好选择放弃就医。因此，需要在防止过度使用医疗服务和防止风险扩散之间寻求适当的平衡。近年来城居保的待遇水平不断提高，政策范围内住院费用支付比例基本达到70%左右，支付限额大体达到当地居民可支配收入的6倍。但应对灾难性医疗费用的止损机制缺失。在这方面有必要借鉴其他国家和地区的有益经验，比如，新加坡1990 年引入Medishield，帮助个人解决因重大或长期疾病所引发的灾难性医疗费用。墨西哥建立巨灾医疗基金(FPGC)，由联邦政府管理，提供引起灾难性医疗费用的专科医疗服务。我国台湾地区全民健康保障计划也建立了止损条款。
2.2受益公平性。城居保受益不公平主要体现在三个方面：一是服务需求与收入情况不匹配，一个人收入越低，对服务需求可能越高。调查数据显示，低收入群体的两周患病率、慢性病患病率、因病卧床率等指标都相对更高，其对医疗服务的需求也更高。二是服务利用与收入情况密切相关。收入越低，未就诊比例越高。一些地方因经济困难未就诊的情况分析显示，高收入与低收入组相差达6-8倍。三是因病致贫。灾难性医疗支出家庭比例，高低收入组相差近20倍。
2.3基金管理。从风险分担的效果角度考虑，统筹层次越高越好，但目前我国城居保基金管理主要以市县为统筹单位，这就带来了一系列问题，弱化风险分担效果，增加管理成本，并由于地区间经济发展不平衡，加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。城居保还面临与城镇职保、新农合的统筹与衔接问题。一些参保者可能经历身份变化，如从失业者变成就业者，城居保需要与城镇职保之间有顺畅的衔接。此外，与新农合整合的逆向再分配效应问题不容忽视。由于城乡医疗需求、收入和医疗机构服务能力存在较大的差异，两个制度的合并有可能造成城镇居民整体上享受更多的报销服务。
3 对服务购买功能的评估
购买服务是指向公共或私营卫生服务提供者获取服务的机制。战略性购买服务是提高卫生系统绩效的核心机制，支付方式是提高医疗保险基金使用效率的关键，因而也是完善医保制度的核心议题。
按服务付费会鼓励过度使用医疗服务，卫生服务提供者将诱发需求，而按人头付费和某种程度上的工资包干则鼓励减少医疗服务，并可能带来风险选择，因此，这两种极端形式的某种结合可能会带来更好的效果。一些健康经济学家已经强调了中间水平的卫生服务提供者费用共担(通常叫做混合支付)的好处。通过支付者和提供者之间分担风险，混合支付可以鼓励卫生服务提供者尽量控制开支，同时又可以避免完全由提供者共担所导致的服务减少和风险选择。当卫生服务提供者费用共担水平上升，费用控制的激励也上升，这使得医疗服务的效率提高，但同时使得风险选择与限制使用医疗服务的激励也相应增强。极端的情况是，按服务付费可能导致医疗服务的过度使用而造成浪费和供给诱导需求，但是纯粹的按人头付费的支付方式可能导致怠慢或减少必要的治疗。
