城乡医保统筹是一场自下而上的探索

杨燕绥：自十八大以来，在城乡医保制度方面，我国一开始打算采取自上而下的行政手段进行整合。经过一段时间的实践和考察后证明，自上而下的行政手段与当前的实际情况有出入。我国的医疗保险体制是自下而上的统筹模式， 即最开始是县市统筹，省级统筹更多的是起到一定的调剂作用。因此，医疗保险的决策权在基层。当这种自上而下的改革路径走不通时，就要把选择权交给基层，让基层根据实际情况来选择合理的路径。

近3年来， 已有17个省份明确城乡居民医保统一由人社部门管理。相较于卫生部门，人社部门在明确归口管理的省份数量上占上风，在人数上更是占绝对上风，因为这些省份里面有上亿人口的大省。

因为医疗保险是地方统筹，在具体的管理模式和路径选择上，地方政府根据实际情况作出自己的决定。在医疗保险管理模式的探索中，地方政府选择把城镇居民医保和新农合的整合，交由人社部门管理。这种选择是正确的，是经过实践检验的，是在自下而上的推动中形成的。这也是中国特色社会保障制度在基层的实践。

记者：您对下一步城乡医保统筹的判断是什么？

杨燕绥：最近城乡医保统筹的速度比较快， 从目前这17个已经归口管理并初步实现整合的省份的实践情况来看， 应该说基本上是代表了大局，我相信以后整合的速度会加快。

医保统筹关系服务型政府的建设

记者：在城乡居民医保统筹的问题上，管理权的归属始终是一个需要解决的问题，您对此有什么建议？

杨燕绥：在城乡居民医保整合管理权归属的问题背后，是服务型政府建设的问题。 因为社会保险的整合，不仅仅是城乡居民医保整合，比城乡居民医保整合更庞大的工作，是整个医疗保险体系的大整合。

譬如，目前广东省正在推进的就是这样一种大整合 城镇职工、城乡居民、机关事业单位全部在一个平台上的大整合，这是趋势。因此，如果在城乡居民医保的整合管理上就分成两个部门，那将来职工医保和城乡居民医保整合又该怎么推进呢？进一步看，社会保障卡下统一的大社会保障的整合又该由谁来主持并推进呢？

因此，从局部看，好像城镇居民医保和新农合在管理上的分割所造成的影响还不是太大。但从全局和以后我国社会保障体系的发展来看，职工医保和城乡居民医保的整合，以及由社保卡统一之下的 五险一金 的大社会保障的整合，必须要由统一的一个部门来管理。不能因为部门利益考量以及其他因素而耽误全局，目光要放长远。

社保经办机制在社会保险法中规定得很明确，它是基于社会保障卡的平台之上，整合居民管理、社会建设的一套运行机制。现在在城乡居民医疗保险上的 分裂 ， 会影响整个服务型政府的建设和社会治理大局的稳定。我们不能只看眼前利益和部门利益。

从社会保障的角度来看，在体制和机制上， 我国已经形成了固定模式。我们已经作出了选择，那就是整体化发展。它不仅涉及到医疗，它还涉及到养老、就业、失业、住房公积金以及低保如何整合等问题。这个体系是不可破坏的，要保持这个体系的稳定性。