公立医院改革的要害：改革政府而不是限制医院和药企

公立医院的去行政化，尽管作为改革的方向，早已载入了党的十八届三中全会的决议。但是，党的精神却迟迟难以落实，其根源在于“去行政化的弔诡”，即诸多政府部门的改革执行者并不愿意放弃手中的权力，即便是大国总理喊出“壮士断腕”，都无济于事。相反，一波又一波的行政管控绵延不断，但其所管控的事项却呈现失控之势。

面对日益显著的管控，很多专家、媒体人士、医界高层和地方主管都把重心放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。说白了，就是向财政要钱。在他们看来，只要政府投入增多，一切难题都可解决。可是，谁都知道，能用人民币解决的事儿都不是事儿。难道公立医院去行政化之困是能用人民币解决的事吗？

公立医院改革的根本在于政府改革，而不是政府砸钱。如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，财政补偿政策落实的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。具体而言，公立医院改革的内容，可分为两部分：一是治标；二是治本。“治标”，指向了公立医院“药价虚高”；“治本”，指向的是公立医院行政化。公立医院改革的治本之道在于去行政化。

后一个问题其实是医疗服务领域中种种乱象之根，但是百姓体会不到。百姓的切身体会是药价虚高。且不说治疗同一种疾病同类药品，公立医院大多喜欢选择高价产品，因为据说是高价产品一般质量较好。这一说法是否成立，恐怕很多人将信将疑，而事实上也没有一家像样的机构能对药品的性价比能给出哪怕是稍微客观一点儿的说法。老百姓最为不满的是，同一个厂家的同一种药，在公立医院买居然要比零售药店贵很多。不少公立医院否认这一点。但是，如果公立医院的药价不贵，平价药店哪里还会有生存的空间呢？

公立医院药价虚高是事实，很多人指责医生和院长见利忘义，还有人归咎于市场化。真是笑话。零售药店也市场化了，那里的职工也想多赚钱，但为什么药价不虚高呢？公立医院药价虚高的根源在于政府管制不当：其一，政府对医疗服务本身实行低价管制，郎中们看病不能要养活自己，被迫要开药店；其二，政府对药价设置了天花板（即最高零售限价）之后又设置了加成管制，即公立医院只能加成15%。

正是加成管制搞乱了药价。既然政府规定只能加成15%，那么公立医院在进货的时候当然会选择高价药。假定一种药有两个进货渠道，一是100元，另一个是50元，所有脑筋没有灌水的管理人员都会让前者上量，后者不上量。当然，好歹进一些便宜药也是必要的，一来满足某些患者的需要，二来可以应付上级的检查。

高价药上量之后，帐面上的15%加成自然会丰厚一些，但医院并不会依照进货发票上的价和量，将真金白银全额付给医药公司，实际上还会向后者要“返点”，返点率取决于讨价还价。对这种行为，政府自然是严令禁止，可是多少年了都禁而不止。“返点”可以以各种其他合法的形式流向医院和医生。现在，争论或辩解有多少院长或医生有腐败行为，或者腐败的程度多大，以及腐败是否冤枉，是毫无意义的。问题不在于究竟谁腐败，而在于体制不合理：价格管制体制导致了管制失灵，引致了医疗界广泛的行为扭曲。

可是，改革体制对于相关政府部门来说是难而又难的事情，而强化管制却是轻而易举的的事情。于是，政府又祭出了“药品零差率”政策，还一厢情愿地认为如此这般公立医院以药养医的格局终将打破。事实上，这一政策并未取得其本身冀望的效果，否则政府何必又使出洪荒之力，推出两票制呢？

问题是，药品零差率政策一定会造成公立医院的财务亏空。2017年的年关前后，南方的湘雅医院和北方的积水潭医院，都有院长直言这一点，且在新旧媒体上引发轰动和纷乱效应。无论细节如何，也无论院长们在媒体上表达了多少观点，更无论媒体是否有所误解甚至扭曲，一个基本的事实是，在药品零差率政策的大压下，公立医院管理层再次将扭转亏损局面的希望寄托在政府财政的投入之上。

乍看起来，既然政府规定药品购销不能加价，那么政府就应该弥补药品购销和使用环节的成本。一切都是有成本的。毫无疑问，医院进行药品购销和使用也是有成本的，药剂师的工资和药房的运营（哪怕是水电），都需要钱，因此药品零差率政策的实施明明是需要财政补偿的。

可是，从财政的角度来看，如果真掏出银子去补偿医院药品购销的成本，会滋生出一系列新的问题。如果按照药品销售额的一个百分比进行补偿，无论这一百分比是多少，加成都没有取消啊？只不过是付账者换了而已，即本来是老百姓或者医保机构付账，现在改成了财政。纳税人绕了一个弯子付了帐，结果发现一切都没有改变。作为纳税人总管的财政部门如果总是这样花冤枉钱，减税永无指望，依靠百姓消费来增加内需永无指望，转变经济发展模式也永无指望了。如果定额补助，则缺乏激励因素。如果按绩效进行补助，激励机制如何设计也十分棘手。总之，最优财政补助机制是不存在的。

其实，很多地方的领导和财政部门官员并非不明白这一点，也并非没有银子，他们只是不愿意不明不白地砸银子。不少媒体、专家和医院管理层劈头盖脸地吐槽中央政府和地方政府没有落实财政补偿措施，将公立医院改革推进不利的责任推向财政，貌似公正而已。

那究竟如何治标呢？其实，出路就在眼前。看看零售药店吧，药价虚高的问题在哪里绝然不存在。为什么呢？很简单，政府既没有对零售药店实施药品加成管制，也没有实施两票制管制。药店的药品采购价多少钱，药店从中赚多少钱，那是药店自己的事情。如此一来，药店自然要想方设法压低药品采购价了，流通环节过多的现象在市场化的药店那里绝然不存在。至于药店加价多少，药品的最终零售价多少，让市场来决定，即供需状况决定价格。值得一提的是，公立医保机构也是药品市场的需方之一，对药品价格自然会产生影响。简言之，药品价格从行政管控向市场形成的转变，并不会让价格飞上天。很多领导和群众对于价格形成市场化的担心，完全是杞人忧天。

一句话，治理药价虚高的治标之策，关键在于“取消药品加成管制”，而不是“取消药品加成”。两字之差，天壤之别。

至于公立医院的治本之道，即如何推进政府改革，如何走向去行政化，笔者在其他文章中已经论说了很多，以后有机会还会没完没了地论说，直到笔者在有生之年看到这一改革的落实。