控费理念大转变!“激励式控费”实施路径探讨

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2017-10-11 作者:李子沐 浏览:



  与支付方式改革联动,

  发挥分类支付、分类结算作用

  医保药品支付标准通过与按病种支付平行推进的改革措施,联动形成“住院药房按病种支付、门诊和社会药房按照药品支付标准支付”的分类支付模式,实现精准控费,推动医药分开。

  对门诊药房和社会药房

  预先设定药品支付标准,作为医保基金对药品费用结算的基准。通过超额部分参保人按比例自付机制,控制药品价格。对于门诊药房,将通过采购价与支付标准差额以及配方费获得相应收入,门诊药房经营模式将与社会药房趋同化,其药师将对药品的价格与可替代性更加关注和专业化。

  对住院药房:

  采取以按病种支付为主的医保支付方式对住院费用进行核算与支付,即基金对住院药房不单独结算药品费用,而是对参保人在住院治疗过程中医院提供的所有药品、医用耗材和医疗服务费用打包付费,从而鼓励医院在保障疗效和参保人满意度的前提下,通过简化诊断流程、控制药物过度使用(或强化仿制药替代)、缩短住院天数达到控费目标。由于住院药房不再单独结算药费,因此住院药房药师将专业从事临床药学服务,与该病种主治医师的团队化配合更加密切,并获得相应医疗服务报酬。

  与一致性评价联动,从量价双通道综合控费

  质量与疗效一致性评价是仿制药替代的基本保障。在此基础上,支付标准制度通过按通用名制定支付标准和仿制药处方减限、配药费用差异化管理等制度设计,控制原研药与仿制药价格差,促进仿制药替代,从量价两通道综合控费。

  量:

  通过一致性评价的仿制药在临床疗效与质量上接近甚至等同于原研药,使医保基金对同通用名项下的原研药与仿制药,可按统一医保支付标准结算。

  价:

  根据《推进药品价格改革的意见》规定,企业可以自主定价,即原研药可以根据其品牌溢价效应,自主设定一个高于支付标准的市场零售价,但溢价超额部分则由参保人自行承担。因此,参保人在购药时将会综合考虑药品疗效/价格比,放弃购买价格过高的原研药,倒逼价格虚高药品退出市场,引导原研药自发理性定价。

  与公立医院综合改革联动,引导医疗自发控费

  现阶段,我国尚未实现医药分开,医院仍是我国药品销售和使用的主要渠道,80%的药品通过医院终端到达患者。医保支付标准通过结算机制和利益分配制度设计,与医院集中采购制度和人事薪酬制改革相结合,直接影响药品采购,间接作用于医生药品处方管理,通过激励机制引导医疗服务主体自发控费。

  在宏观上:

  2017年9月1日起,我国全面推广公立医院零加成政策,即取消药品加成,药品以实际采购价格销售,医院药房由利润部门转变为成本部门。由此所带来的一个负面效应是,在省级药品集中招标采购中,医院缺乏主动议价的经济动力,使得通过医院议价为主体的医联体采购模式遇到瓶颈问题。医保支付标准则通过结算模式的设计形成激励机制,提高医院积极议价的内生动力。

  以上图“按厂牌制定支付标准”为例进行分析,其结算模式为:

  当药品零售价低于医保支付标准,差额利润归属医院;当药品零售价高于医保支付标准,全部由医院承担。如此,医院为了避免承担高出部分成本,并更多地获取药品实际价格与支付标准之间的差额利润,将主动建立成本控制机制,在药品采购过程中与生产企业谈判议价以压低采购价。而在下一个支付标准年度,人社部门将以医院自主上报的实际采购价格和采购数量为基准,对医保支付标准进行动态调整。因此,医保支付标准将随药品实际采购价格降低而“螺旋式下降”,从而达到持续控制药品价格的效果。

  微观上:

  将医生薪酬分配与处方用药合理性挂钩,从而引导医疗服务主体自发控费。

  本文根据《中国医疗保险》2017年第9期《三医联动政策框架下医保药品支付标准控费机制实证分析》(作者:丁锦希、潘越、李伟、郝丽、周乐章)改编。

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