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来源：中国医疗保险
作者：中南财经大学公共管理学院教授，博导 吕国营
“人往高处走，水往低处流”，这在我国医疗领域特别应验。一方面，患者“人往高处走”，涌向大医院，原本应该“高处不胜寒”的大医院却变得“高处太热闹”，而基层医疗组织反而“不胜寒”；另一方面，医生也是“人往高处走”，大医院凭借强大的虹吸力量抽空了低等级医疗组织的软实力。
“人往高处走，水往低处流”是人类社会的普遍现象，其他国家同样存在，然而，我国医疗领域特别明显，原因何在？
有高处和低处之别，才会有人往高处走的现象。不能说其他国家的医疗机构就没有高处和低处之别，但是一般而言没有我国这样严重。究其原因，在于我国公立医疗机构的行政等级，这种行政等级人为地制造了行政高处和行政低处。
众所周知，我国的公立医疗机构是有行政级别的，有部属医院和省属医院，有市属医院，有县属医院，等等；公立医疗机构内部是有编制的，行政等级越高的医院其编制的含金量就越高，同时，主任医师外加科主任要比单纯的主任医师更有分量。这就是医生“人往高处走”的行政动力。
显然，要缓解医生“人往高处走”，公立医院就必须去行政化，去编制，以弱化高处和低处的差别。
医疗机构行政等级的存在，也是患者“人往高处走”的重要原因。由于医患之间信息不对称，患者总是通过某种信号判断“仙之灵”，而医疗机构的行政等级正好提供了这种信号，这反过来又阻碍了分级诊疗的实现。
说到分级诊疗，不得不解释一下。第一，分级诊疗应该是改革成功的自然结果，是改革成功的一种标志，而不是改革的手段。如果把分级诊疗当做改革的手段强行实施，其结果将南辕北辙。第二，分级治疗这种说法本身可能会产生一种隐喻，暗示人们高处和低处的差别，这反过来唤醒了人们对分级诊疗的抵触。我赞成分科诊疗的提法，这种提法弱化了行政等级的味道。
近些年，基层医疗组织硬件建设明显加强，医保支付也在向基层倾斜，然而患者却并不认可。这不奇怪，第一，“山不在高，有仙则灵”，患者需要的是“仙之灵”而非“山之高”；第二，患者首先考虑的是“仙之灵”，其次才考虑医疗保险比例。基层医疗组织只要有信得过的医生，何愁门可罗雀？否则，仅靠改善医疗保险费用支付方式是很难产生效果的。
强基层重在软实力，提升基层软实力应该分类指导。对于城市和比较富裕的农村地区，应该通过公立医院去行政化、去编制，实现医生自由执业，发挥医疗市场配置资源的决定性作用；老少边穷地区则要加强政府作用，通过政府之手配置医生资源。
原标题：公立医疗机构行政等级与人往高处走
