全球View ∣ 犹太人的医保智慧(下)

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2017-09-21 来源:中国医疗保险 作者:李子沐 浏览:

  来源:中国医疗保险

  作者:李子沐

  在上期的全球View中,小保带大家走入拥有灿烂古老文明的以色列国,揭开了这个以犹太人为主体民族的国家是如何有效保障和维护国民健康福祉的。今天,请随小保接着了解以色列在医疗保险制度体系建设和管理运行方面的特色和理念。

  以色列的“医保之光”

  层次分明的分级诊疗制度

  以色列的医疗服务分为初级保健服务、综合医院诊疗服务、急救医疗服务与康复医疗服务四类,医疗服务机构层级和功能较为清晰。

  在以色列,社区诊所是整个医疗系统的基础,国民都有自己的家庭医生(全科医生),初诊都由社区诊所的家庭医生来完成,如需转到上一级医院(综合医院或专科医院),须经家庭医生开具转诊推荐信,否则上级医院不会接纳(如果越级治疗,患者要缴纳非常昂贵的挂号费,接收医院也有可能面临罚款)。患者经上一级医院治疗后进入康复治疗时,也必须被转回社区诊所。

  为了保证社区诊所的医疗质量,以色列的家庭医生均是接受过严格的7年专业学历培训与4年执业培训合格的医生。此外,也允许大医院有资质的专科医生在业余时间到社区诊所兼职并获得额外报酬。综合医院诊疗服务主要是针对一些由社区诊所转来的大病和疑难杂症患者,这些患者不能自己挑选专科医生或医疗专家,且只能按先后顺序进行排队等候治理。

  当患者发生急救医疗服务时,可以由各大医院急诊部、紧急医疗服务中心和夜间医疗服务中心提供服务。待急诊稳定后,医生会根据病情作出转社区诊所康复还是继续留大医院治疗的决定,患者必须服从。康复医疗服务的对象一般是由大医院转诊出来的患者,其康复医疗服务主要由社区诊所来完成。

  多层次的商业补充保险

  在以色列政府主导全民医保服务的前提下,四大疾病基金提供了国家基本医保服务,但医保服务仍会有缺口(如成人牙科、整形手术不报销、住院及外科手术可能要长时间等待等),这些缺口为商业保险公司提供了业务空间。1995年《国民健康保险法》(简称NHIL)实施后,有15%的国民选择购买牙科商业险和其他商业健康险,自愿补充基本医保的不足。目前大约有75%的人购买了疾病基金提供的补充医疗保险,约40%的人与商业保险公司签了商业健康险合同(相当一部分人两者都签约)。这种补充保险不仅增加了整个医保资金的来源,更好地满足了国民的需求,也增加了整个社会医疗服务的供给。

  公平竞争的医保管理体系

  疾病基金支付的医保服务费用主要来源于医保基金,即由NII根据每家疾病基金参保人数进行的拨款(同时会考虑参保人的年龄、性别和居住地址,及参保人中老年人、已婚孕龄妇女以及居住在城市郊区的人群所占比例高低给予倾斜),而参保人会根据政府提供的服务“获益表”及自身感受来选择参加哪家疾病基金,并有权就疾病基金存在的问题向专门的医疗服务公共咨询委员会进行投诉。因此,疾病基金服务得越好,在其登记的参保人就越多,所获得的医保资金也就越多,医疗机构及医生也会获得更多的收入,反之亦然。

  正是在这种机制的激励下,医疗机构及医生会自我竞争。例如,为加速周转吸收更多患者入院治疗,综合医院的患者一旦经治疗进入康复阶段了,会立即转入社区诊所接受康复服务;而在社区诊所,家庭医生均会使用电子病历,通过及时更新参保人健康指标信息、随时对参保人进行健康预测及提出预防疾病建议等人性化服务来吸引参保人选其为家庭医生;等等。除了上述非价格的自我竞争管理外,在医生用药方面,每位执业医师拥有唯一的代码,其开具的处方在全国医保电子信息系统联网、备查、统计,任何滥用或开“大处方”的行为,一经发现都有可能受到调查或被取消执业资格。此外,以色列对医疗机构使用的药品和医疗器械的定价也有严格的最高限额管控。

  他山之石,可以攻玉

  夯实分级诊疗制度是关键

  以色列良好的转诊机制,层次分明,达到了预防、诊疗、治疗有效衔接,也使急、危、重、疑难病人能够得到及时有效的诊治。我国亦宜采取医保政策引导、培育全科(家庭)医生、建立多点执业制度等多措并举、综合施治的方法,尽快推动分级诊疗,在全国范围内积极推行总额控制下多种支付方式相结合的支付体系改革,真正达到解决百姓看病难与看病贵这一顽疾的目的。

  通过激励措施形成市场竞争机制

  以色列通过一系列措施,促进医保医疗相关机构之间全方位公平合理竞争,形成优胜劣汰的市场运行规则,在有效控制医保费用使用的同时,改善医疗服务质量及提高医保管理绩效。目前,我国亦应借鉴这种做法,宜尽快完善医改制度设计,促使医保机构、医疗(药)机构、医务人员等存在危机感而自发步入良性竞争的轨道。其中,尤其是要加快建立现代公立医院管理制度,坚决纠正以药补医的制度弊端,强化公立医院的公益性,充分利用新技术和信息化手段,探索创新电子病历、健康档案、家庭医生、网路医院等服务模式,使医改的成果更多、更广泛地惠及人民群众。

  培育公民的责任意识也非常重要

  以色列的实践表明,如果主体各方的责任意识得到确立,就能够营造出良好的社会氛围,违规现象即使无法完全避免,也只会是个案而不可能损害到医保制度。基于我国医保领域存在的欺诈骗保等多种乱象,加强公民责任意识的培育无疑是具有重要意义的基础性工作。

  本文根据《中国医疗保险》2017年第9期《以色列的医疗保险制度及对中国的启示》(作者:许飞琼)改编。

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