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为守好人民群众的“救命钱”，淮安区医保局通过细化报销审核流程管理，加强部门协作，分层分类普法宣传，多措并举强化风险防控，堵塞意外伤害事故骗取医保基金的“漏洞”，保障医保基金安全运行。
一是完善内部审核机制，强化把关责任。制定相关文件，对医疗机构收治意外伤害患者明确具体要求。一是严把认定关。凡参保群众因外伤住院，首诊医生必须将患者或家属所陈述的原因、地点、事发经过作为第一手资料，如实地记载在病历内，把好初审关。二是严把承诺关。外伤病人入院时或入院期间签订《医保外伤住院病人承诺书》，填写《淮安市医疗保险参保人员意外伤害情况说明》，由医疗机构在收治时告知其医疗保险基金支付范围及相关权利义务，同时提醒因虚假承诺骗取基本医疗保险基金的行政、刑事惩罚措施。三是严把调查核实关。对外伤患者受伤原因存在疑点的，医疗机构及时报送我局，经调查核实后确定是否纳入医保报销，确保医保基金合理支出。
二是打破部门信息壁垒，加强沟通协作。一方面，充分发挥好医保联席会议制度的优势，完善部门信息共享和互联互通机制，公安、法院、人民调解委员会等机构及时向医保部门反馈涉及交通事故等第三人侵权、第三人侵权案件的责任归属、参保人的获赔数额等情况，医保部门发现涉嫌诈骗犯罪的线索，及时向公安部门移送，形成对医保诈骗行为的监管合力，提高整体反医保诈骗能力。另一方面，实行医保外伤病人住院信息日报制。要求所有定点医疗机构按要求每日报送新住院疑似外伤病人相关信息，内容包括伤情诊断、致伤原因记录等，重点关注骨科、外科等科室报送的疑点；医保部门安排专人对其中相关信息进行研判，分析医保基金使用风险点，适时反馈、及时防范风险。
三是强化法律法规宣传，营造法治氛围。以医疗机构收治外伤住院病人为契机，将释法说理贯穿诊疗全过程，提高当事人及其家属的法治意识。透过参保群众时有发生的虚假承诺骗取医保基金违规问题，正视医保部门在普法方面的差距,通过典型案例曝光、基金监管集中宣传月、以案释法等方式，将《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规宣传到位。此外，充分发挥基层医保服务网点、基层医疗机构的普法阵地作用，立足阵地、以点带面，让参保群众了解、理解医保法规，切实维护自身合法权益，促进形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围。
据统计，2023年该局累计核实外伤病案145件，总医疗费用461.62万元，经审核不符合基本医疗保险支付的83件，拒付计269.93万元，占比分别为57.24%和58.47%，切实维护了医保基金安全。
