浙江省湖州市德清县医疗保障局：“坚盾”专项整治行动织密医保基金监管网

    为进一步规范德清县定点医药机构医药服务行为，有效、合理使用医保基金，持续加强医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，提升参保人的获得感、幸福感。德清县医保局联合县纪委、县公安局、县卫健局、县市场监管局于2023年9月-2024年2月开展德清县医保领域打击欺诈骗保“坚盾”专项整治行动。

    依托大数据分析，提升专项检查效能。以大数据赋能问题分析，提升检查针对性，“坚盾”专项行动在确定检查重点后，通过第三方数据审计公司对检查对象进行大数据筛查，对于筛查结果中的重点事项和人员，结合视频监控进行排查并提前分析研判检查现场锁证要点。

    强化执法队伍建设，提升现场检查能力。“三支队伍”同向聚合,同步发力，“坚盾”专项行动除了医疗保障局执法人员作为中坚力量，还邀请了“两代表、一委员”参与，监督并协同检查工作开展。同时，还将医保社会监督员纳入到执法检查队伍中，共同查证违规现象，提高检查效率，提升监督员的检查能力以便其更好开展日常巡查。

    构建全链条闭环，加强一案多处联动。“坚盾”专项整治行动形成了检查、处置、整改的闭环机制，并加强对检查结果的运用。对于“坚盾”行动中检查出的违规定点医药机构，医疗保障局在做好督查、整改、回头看的同时，还同步将其违规信息报送至县卫健局及县市场监管局等部门，并将相关处罚结果纳入信用评价及次年检查频次等指标。

    本次“坚盾”专项整治行动共对县域内10家涉及违规的定点医药机构进行处罚，总计查处违规问题25个，责令退回违规金额10.41万元，处罚款1.23万元。