常德市鼎城区医疗监管“另辟蹊径”

将基层站所纳入稽核工作序列
                                                                 湖南省常德市鼎城区医疗监管“另辟蹊径”
 
       近期，常德市鼎城区黄土店镇民政和劳动保障站对本镇卫生院查房时，发现系统内录入的住院病人“高春香、李仙桃、邓加枚”不在床，立即将情况通报常德市鼎城区城乡居民医疗保险管理服务中心（以下简称区城乡居民医保中心）。该中心迅速派出稽查人员查明：此三人实际在院治疗时间都在此次系统录入住院时间之前，且院方无法提供病人的真实住院病历。随即监督该卫生院取消了虚假住院信息，未造成基金损失。这是常德市鼎城区城乡居民医疗保险另辟蹊径，创新医疗监管工作机制，将各乡镇民政和劳动保障站纳入稽核工作序列后开展常态化稽核的一个场景。
       常德市鼎城区城乡居民医疗保险参保人数714308人，年发生住院医疗10万人次以上，稽核工作量巨大。受编制限制，全区专职稽核人员仅4名，稽核力量严重不足，而80余家协议医疗机构散布城乡广大区域，医疗稽核难免顾此失彼，特别是部分乡镇卫生院由于路远地偏，稽核时效性差，证据收集难度加大，导致医疗监管被动，医疗机构违规行为呈高发态势。为扭转这一局面，解决稽核人力紧缺这一制约医疗监管的关键矛盾，区城乡居民医保中心锐意创新，积极向上汇报建议，引入基层站所人力，加强医疗稽核力量。充分调研后，常德市鼎城区人民政府办公室于今年2月出台“常鼎政办发[2017]3号”文件，授权乡镇（街道、场）民政和劳动保障站对辖区内城乡居民医保协议医疗机构（乡镇卫生院、街道卫生服务中心等）执行医疗服务协议及医保政策情况进行监督，负责每周查房一次以上，核实人、证信息是否一致以及是否在院在床等情况，对出院病人进行回访等相关工作，并填写《鼎城区城乡居民医保回访情况记录本》、《稽查情况登记表》，定期上交。到目前，镇（街道、场）民政和劳动保障站完成查房7000余人次，回访参保患者3000余人次，发现并协助区城乡居民医保中心查处违规案例150余例。
       区城乡居民医保中心辅之以配套措施加大对违规医疗行为的整顿查处力度：实行一级和民营医疗机构住院病历100%审核，二级及以上医疗机构住院病历30%审核；针对节假日医疗机构管理松散，住院病人回家较多的情况，组织大规模稽查行动。比如，2017年春节前夕，1月24日、25日（农历腊月廿七、廿八）集中20余人分5组对全区80余家协议医疗机构进行快查，稽查住院病人585人次，发现不在院在床144例及入院指征把握不严等其他违规案例多起；针对夜间医疗机构管理力量不足、管理有时缺位的情况，不定期组织夜间突击稽查；对群众举报、来访所反映的违规医疗行为，迅速出动，从快查处，及时回复。
       1-7月，全区发现并处理违规案例340例，其中，冒名顶替（非参保人冒名参保人身份住院）套取基金3例、伪造医疗文书27例、不在院在床168例、无病历或病历记录不全59例以及收费不合规、群收群治、辅检多开少做、实际用药与清单不符等违规行为多例。依据医疗服务协议扣款30万元以上，取消结算人次3人次。对稽核发现的违规案例，坚持公开公正处理，召开专题办公会，依据医保管理规定和医疗服务协议研究处理意见，明确扣款倍数和金额，以《鼎城区城乡居民医疗保险管理服务中心稽查通报》印发全区80余家协议医疗机构，并抄报市、区相关部门。对违规行为所扣款额，由区城乡居民医保中心财务股执行到位，审计监督股监督执行情况。通过强有力的稽查整顿，医疗机构违规医疗行为降幅明显，医疗服务逐步规范，风气为之一新。
 
     作者：湖南省常德市鼎城区人社局
                              胡晓平
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