构建医保医师信息化平台刻不容缓

构建医保医师信息化平台刻不容缓
□柯炜
　　医疗保险制度改革是世界性难题，而医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。医保医师作为定点医疗机构的主体，对他们医疗行为的监管尤为关键。
　　2012年， 为维护参保人员合法权益， 江西省全面实施基本医疗保险医师管理制度，医保监管范围从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，规定医师经考试合格并登记备案后方可成为医保医师； 对医保医师实行积分制管理， 医保医师出现违规行为将按情形扣分， 扣分达20分以上的终止协议，取消医保医师资格；两次被取消医保医师资格的，将永久性取消医保医师资格。该制度实施5年来，由于各种原因，各地基本为只有管理制度、无管理平台的现状。各地医保医师的管理流于表面，不能起到真正的监督作用。如何加强医保医师的监管，确保各项医保政策合理、有效落实，是各级医保经办机构日常工作中的重中之重，而构建并完善医保医师信息化平台则是刻不容缓之策。

　　现行医保医师管理制度的漏洞

　　第一，医保医师不规范医疗服务行为比较突出，医保经办机构却缺乏有效的监管手段。医保基金使用的主动权在定点医疗机构，医保经办机构只能靠日常监督以及签订服务协议的方式进行监管。一些定点医疗机构因经济利益的驱使，片面追求经济效益最大化，鼓励或默认医疗费用收入与医保医师的经济利益直接挂钩。医保医师为创造更多的效益，对医保基金的监管缺乏主观能动性，在执行医保政策的时候变形，对参保人员住院指征掌握不严格，甚至弄虚作假，导致伪造病历、挂床住院，小病大养、冒名检查、违规辅助检查以及分解住院、超病情需要用药、将不符合医保政策的病人按医保患者接收入院等现象发生，人为增加了医保管理难度，增加了医保基金的风险。
　　第二，参保人员的不合理医疗需求，对医保医师医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对“对症治疗、 合理用药” 缺乏正确的认识， 盲目提出一些不合理的检查和用药要求；另一方面，随着生活水平普遍提高，人们对健康保健需求的增加，也容易诱导超前医疗消费行为，从而影响医保医师的合理用药。
　　第三，基层医保经办机构医保监督力量薄弱，无法全方位对医保医师进行监督管理。以笔者所在的江西省瑞昌市为例，医保局医疗监督科仅有两名兼职的医疗监督工作人员。他们日常须在前台进行审核报销工作，还须对全市100多家定点医疗机构产生的医疗费用进行网上监督， 还要进行实地稽核， 而全市共有1000余名医保医师， 仅靠两人施行监督实在是心有余而力不足。
　　第四，百姓对医保医师的评价不能有效体现。一个好的医保医师不是仅依据积分来体现，还需要由患者的评价来决定。但目前患者缺乏一个对医师作出评价的途径，而医保医师信息化平台可以解决这一问题。

　　医保医师信息化平台建设的重要性

　　加快医保医师信息化平台建设是时代发展的需要。在以信息技术为主角的高新技术迅速崛起的新形势下，医保监管工作要抢抓新机遇，抢占信息化制高点，改进工作方法，创新工作流程，使医保医师信息化平台成为医保管理工作的 “桥头堡”。
　　加快医保医师信息化平台建设是医保事业发展的内在需求。 医疗保险是一项服务广泛、工作纷繁的系统工程。它的协作管理部门更是涉及卫生、药监、工商、物价等多个部门。医保医师管理是医保事业的重中之重，是维护广大人民群众 “救命钱”的有力武器。它的管理理念、管理水平、管理手段必须适应时代发展的要求，跟上时代发展的步伐，必须探索和创新信息化、网络化新途径。这是医保事业发展的内在要求和重要保障。
　　加快医保医师信息化平台建设是服务广大人民群众的必由之路。医保的管理宗旨是坚持以人为本，提升服务水平，为广大参保群众提供快捷、合理、有效的服务，解决好、保护好、维护好参保群众的合法权益。要达到此目的，如何管理好医保医师，管理好医保医师手中的一支笔、一把刀、一个注射器，则是医保人不变的追求。因此，加快医保医师信息化平台建设是服务广大人民群众的必由之路。

　　构建医保医师信息化平台的建议

　　提高认识，加强领导。医保医师信息化平台是一项新生事物， 工作千头万绪， 有一些新的工作领域有待拓宽，有许多新的工作内容、工作程序、服务项目需要攻克、破解和完善。因此，各级医保部门特别是领导同志要解放思想、更新观念、与时俱进。
　　加大投入，实现信息化全覆盖。搞好医保医师信息化平台不是仅凭空口大话或做表面文章就能一蹴而就的，而是要靠政府领导的重视、政策的扶持和资金的注入，通过更新系统、完善网络化管理、改善工作方法等来实现。建议通过加大投入，逐步实现网络化、信息化全覆盖，努力实现医保医师信息化平台运作模式，从而实现由单一的实地稽核到多方位考核医保医师，由单一的积分管理到多元化的管理。
　　健全机制，科学管理。没有规矩不成方圆。各级医保经办机构要运用信息化手段，健全医保医师管理制度，完善医保医师信息化平台，从而规范医保医师的医疗服务行为，统一医保医师的服务理念，凝聚医保医师为人民群众服务的信念，弘扬正气，抵制歪风，加强行业作风建设,提高服务的公平、公正和透明度,促进医保患三方共赢。
　　（作者单位：江西省瑞昌市医保局）