“三查四定”严防基金流失

“三查四定”严防基金流失
——瑞昌医保强化慢性病门诊费用日常监管
为进一步加强门诊慢性病的监管，控制日趋增长的门诊统筹费用，保障参保人员医疗待遇。瑞昌市医保局创新监管方式，采取“三查四定”方法，严防基金流失，努力做好医保监督工作。
三查即：
 一查人证。慢性病患者看病，定岗医师必须对患者身份进行核对，医保卡和门诊慢性病专用病历是否齐全，是否一致，要求人证齐全才可看病开药；
二查病证。慢性病患者看病，定岗医师必须核对患者的门诊慢性病专用病历上患者的慢性病病种是否与此次看病的病种一致，若非同一种病种，则不能使用慢性病卡进行结算，只能现金结算。
三查药证。慢性病患者看病，定岗医师必须核对患者所看之病与所开之药是否有关联，若无关联，则不可使用慢性病卡进行结算。
    四定即：
一定资格。定慢性病定岗医师资格。门诊慢病的特点是病情重，病程长，易复发，治愈率较低，需长期门诊治疗。只有专业对口，医术高超，医德品质高尚的医生才能聘任为慢性病定岗医师资格。
二定量。定慢性病药量。定岗医师为慢性病患者看病开药时，应将符合慢性病药物或者治疗项目填写在慢性病专用病历本上，需把握药量，慢性病患者开药一般不得超过半个月的量。定点医院收费处应根据门诊慢病病历本上的记录收费，进行医保报销结算，并将此次总费用，可报费用以及患者自费金额填写在定岗医师为患者开具的处方下。医保局稽核人员可根据门诊慢性病专用病历本上填写的内容进行稽核。
三定性价比。定慢性病治疗方案的性价比。定岗医师为慢性病患者看病时，在不降低患者治疗效果的前提下，尽量选择物美价廉的药物或诊疗方案。
四定疗效。定控制慢性病疗效上佳的治疗方案。定岗医师为慢性病患者看病时的治疗方案的不同，就会导致各个慢性病患者的治疗效果不同。定点医疗机构应择优推广，将那些疗效好的治疗方案在医院乃至全市推广。
经过近两年的强化管理，瑞昌医保门诊慢性病人均费用增长得到了明显缓解，2017年一二季度，门诊慢性病人次均费用持续下降，基本与2014年持平。
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