解读国家政策 分享地方经验 详解医保支付方式改革 | 医改北京论坛(第四期)

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2017-09-17 浏览:

  2017年9月16日,由《中国医疗保险》杂志社主办医改北京论坛(第四期)在北京成功举办,来自医保部门、卫生部门、医疗机构、高校、研究机构、企业的70余位专业人士参加了论坛,就“医保支付方式改革”这一话题进行了交流与研讨。

  本期论坛邀请人社部社会保障研究所医疗保险研究室主任王宗凡,上海市人力资源和社会保障局医保处处长张超,清远市人力资源和社会保障局副局长谢万成,济宁市社会保险事业局医疗保险科科长马国善,珠海市社会保险基金管理中心副主任王霞,天津市社会保险基金管理中心东丽分中心副主任席振录,6位专家从医保支付方式的政策制定与地方探索经验等方面展开充分交流和深入讨论:

  王宗凡主任介绍了支付方式改革的外部环境、历史沿革并解读了6月国务院发布的《关于推进基本医疗保险支付方式改革的指导意见》文件,提出预算管理(总额控制)是支付制度改革的基础和前提,按病种付费是重要的方式,最终目标是形成总额控制下的按病种付费为主的复合式付费方式,特别是与点数法结合的多种方式,最终实现基金安全、患者满意、医疗机构行为转变并优化医疗资源配置的目标。

  张超处长介绍了上海支付方式的改革历程和当前的机制,并提出了自己的观点。其中,集体谈判方式是反应多方主体利益和协调利益的重要机制,意味着医保治理模式和方式的改变;大数据分析则是科学确定各个医疗机构总额的前提条件和必要技术手段。他强调,付费方式改革不能突破总额控制的框架,没有最好的付费方式而仅有最合适的方式。

  谢万成局长介绍了清远的按病种分值结算方式。清远依据第一诊断进行病种分组,将每年发生5例以上的常见病纳入病种分指标,以前三年的历史数据确定各个病种的分值。并将医疗机构分为一二三级分别设定总额、分别计算各级医疗机构的单价。各个医疗机构的等级系数依据前三年住院次均费用确定。按月预结算。结合五项考核指标,年终清算。这一方式有效的控制了医疗费用增长趋势、保障了基金安全、也鼓励了医疗机构精细化管理。

  马国善科长介绍了济宁的按病种付费方式。这一方式是指是总额控制下的单病种付费加费用结果奖惩的方式。单病种定额采取超支不补、低于据实结算的方式,主要通过奖惩费用机制引导医疗机构控制费用。他提出这一方式的有效运行离不开医院的配合和主动的临床路径管理。

  席振录主任介绍了天津对糖尿病患者的按人头付费。天津采取定点签约管理,签约者仅在所属糖尿病管理定点医院就医可以获得报销。医保根据近三年的糖尿病门特平均支付水平确定人头费,按月向机构按照签约人数打包拨付人头费,年终考核,结余留用、超支不补。这些措施有效的控制了费用,保障了基金的安全。但仍存在机构少、签约人数少、人头费标准需要细化的问题。

  王霞主任介绍了珠海市普通门诊统筹付费方式的发展沿革。珠海市以定点签约、定点就医和管理为基础,普通门诊付费方式逐步从均一人头费发展到按年龄调整的人头费,再到引入慢性病相关联的人头费,不断地精细化管理。

  在论坛下半场,6位专家就网友们微信留言的问题进行了解答,并与现场参会嘉宾深入互动交流,就医保经办工作中的实际问题共同进行探讨,将会议气氛推向高潮。

  论坛详细内容与专家观点将整理成文发表在中国医疗保险微信公众号(ID:zgylbxzzs)当中,欢迎关注,第一时间获取精彩信息!

  特别感谢三生制药集团、BD中国、北京诺华制药有限公司、默克生物制药对本论坛的大力支持。

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