聊聊医保拒付那些事儿

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2017-07-26 作者:廖化、李尚上 浏览:

  近日,《中国医疗保险》杂志社举办了第一期“医”“保”对话论坛,主要谈“医保拒付那些事儿”,中间不乏启人深思、直指要害的真知灼见。

  医疗服务市场和到菜市场买菜不一样,有一定的特殊性。在这个特殊的市场里,医院是服务提供方,医保经办机构和患者是服务购买方。医院需要医保基金的支持,医保也需要医院作为政策落地的终端和窗口。医院更关注的是如何看好病,医保更侧重如何为参保患者购买好医疗服务,减轻参保患者的经济负担。虽然承担的任务不同,却为了一个宏大的目标相互协作,也难免有一些摩擦,比如“医保拒付”,就是一个绕不开的话题。

  医保拒付是因为医疗服务行为违反了相关政策规定,其中有宏观的医保政策原因,也有微观的医疗行为原因。宏观方面,医保基金管理的核心是基金收支平衡,避免不合理医疗费用浪费医保基金,其中的关键是要处理好医保基金有限性与医疗服务需求无限性之间的矛盾。微观方面,要考虑机构和个体出于自身利益考虑,产生一些道德风险,如过度治疗、欺诈骗保等。这些宏观、微观的因素要求我们必须对不合理医疗费用说“不”。

  关于拒付的判定方式可以分为两类:一类是合理性的判定,主要因为医疗服务的专业性、个体差异化与医保支付政策之间的矛盾造成,一般是无意的违规行为;第二类是合法性的判定,一般是有意的违规行为,如大处方、倒药、挂床等过度医疗或欺诈骗保行为。

  不难发现,真正需要防范的是第2类。对于第1类,医保部门会考虑到医疗服务的专业性和个体差异化,监管会尽量人性化,给予医院沟通回旋的余地,而不是一刀切,直接拒付。

  医疗行为监控这样专业的事情,应该交给专业的人来办。医保部门可通过总额控制在宏观层面调控,不直接干涉微观层面的临床医疗行为,把医疗服务行为的管理交给医院,每年适时调整总量指标,调动医院自愿控费的积极性。

  论坛同时认为,智能监管不可缺少,未来监管手段的最终落脚点应立足于大数据。如,单纯检查一家医院的用药情况,可能发现不了问题,但通过互联互通的信息化系统,横向对比多家医疗数据,就可能发现异常情况。此外,越来越多的地方通过智能监管将事后拒付变为事前提醒,很大程度上减少了拒付的发生。

  医生也需要借助信息化系统,从大量医保条款中解放出来,集中精力看好病。包括一些药品诊疗的提示、适应症诊断、自动校验、特殊强制诊断、工伤身份提示系统、医保门诊特种病系统等。

  基于这些情况,医保监管也逐步体现出了三个发展趋势:一是在合理性和合法性判断中,集中更多的精力重点做好合法性的判定。二是在宏观调控和微观监管方面,更多地做好宏观层面总量调控。三是信息化系统和医保大数据的开发应用将不断加强。

  医保监管的目的是为了规范医疗服务行为,防止基金浪费,不是拒付和扣款,但拒付可能永远在路上。而拒付本质上是一个利益机制问题,最后的落脚点还是三医联动,需要多方配合:医院的问题由医院解决,医生的问题由医生解决,制度的问题由政府解决。如何建立一个双方都认可的激励和约束机制让大家都可持续发展下去?在这一点上离达成一致还任重道远,需要我们继续积极的探索。

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