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王东进:全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用(上)

2016-11-12... 作者:王东进 来源: 浏览次数:0 网友评论 0


作者:中国医疗保险研究会  王东进

 

21世纪被定义为健康的世纪,而全世界又都面临健康危机。我国已进入全面建成小康社会的决胜阶段,而健康又是小康的先决条件和重要内容,没有全民健康,何来全面小康。正是在这样的时代大背景、大趋势下,党中央审时度势、高屋建瓴,将健康中国确定为国家战略,并于2016年8月19日至20日中央召开全国卫生与健康大会,紧接着8月26日中央政治局召开会议又审议通过“健康中国2030”规划纲要。这是新世纪新阶段具有划时代和里程碑意义的大事,是具有重大影响和深远意义的重大战略部署。
 
习近平总书记在全国卫生和健康大会上的重要讲话中强调,把人民健康放在优先发展战略地位,把人民健康融入所有政策,努力全方位全周期保障人民健康。这既充分体现了我们的党和政府坚持以人为本、执政为民理念的进一步深化,也深刻反映了党和政府对人民健康在治国理政、强国兴邦、长治久安、实现中华民族伟大复兴中的重要地位作用的最新认识和高度重视;这既是党和政府对全国人民的庄严承诺,也是用中国办法、中国智慧化解“健康危机”,向全世界充满自信的宣示;这既是全民共建共享健康福祉的战略部署和美好愿景,也是对所有从事卫生、医保、健康事业的机构、单位和人员赋予的新的使命、新的任务和新的要求。
 
当前和今后一个时期,我们应该把学习、领会、贯彻卫生与健康大会精神,特别是总书记重要讲话精神和贯彻实施“健康中国2030”规划纲要作为统领全民医保改革和发展各项工作的头等大事来抓,并且要在深刻领会、精准解读“健康中国”的精神内涵核心要义和战略意义的基础上,认真思考和深入研究全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用,从国家战略和全民健康的新角度、新高度审视全民医保,以全民健康为中心的新理念统领全民医保,以全方位全周期保障人民健康的新境界研究全民医保,以健康中国的国家战略的新格局谋划全民医保,把以人为本、健康至上,一切为了人民健康,赫然写在全民医保的旗帜上,融汇到全民医保的所有政策举措和全部工作中,在继续做好人民群众基本医疗保障的同时,努力全方位全周期保障人民群众健康,在实施健康中国国家战略中不忘初心,奋力开拓,继续前进,开创新局面,作出新贡献。

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全民医保是实施健康中国国家战略重要的制度安排和基本保障
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健康是促进人的全面发展的必然要求,是经济社会的基础条件,是一个人的立身之本,一个国家的立国之基,是民族昌盛、国家富强的重要标志和宝贵财富。
       
实施健康中国的战略,必须坚持党的领导、政府主导、全民参与、共建共享;必须坚持从中国国情出发的正确的指导思想和工作方针;必须坚持深化“三医”改革,不断进行体制机制创新;必须坚持相关制度建设,特别是重点领域和关键环节的制度建设,诸如基本医疗卫生制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度,等等。因为,制度是具有根本性、全局性和稳定性的。制度是比较靠得住的。有了一系列好的制度安排作支撑和保障,健康中国战略的实施才会有序、规范、持久、健康地推进,健康中国的战略目标才会全面实现。
 
全民医保作为国家经济社会发展的一项重要的制度安排,既是社会保障体系的重要组成部分,也是医药卫生体制的重要内容。全民医保的功能内涵不仅具有疾病保险的属性,而且具有健康促进的属性(我国台湾地区就称作“全民健康保险”)。所以全民医保无论在全面建成小康社会,还是在推进“健康中国”战略中,都具有重要的制度性功能和基础性作用。
 
全民医保与健康中国,在覆盖对象、战略目标、指导方针等方面,都非常一致、高度契合:健康中国的对象是全体国民,全民医保覆盖城乡全体居民,同样是全体国民(在现行的基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育五项社会保险制度和正在探索建立的长期照护保险制度中,唯有医保冠有“全民”,即全民医保制度,而其他各项保险制度都是针对部分特定人群的,都没有且不能冠以“全民”二字。这就是医保特定的制度功能使然)。健康中国的战略目标是促进和保障全体国民的健康,全民医保同样是在保障全体国民的基本医疗需求的基础上,促进全民健康。健康中国的实施路径和工作要求是共建共享,全民医保同样是要人人参与、人人尽力、人人享有,共享(共同公平享有)改革开放和经济社会发展的成果。由此可见,全民医保与“健康中国”是相依相成、相伴而行的“全天候战略伙伴”。

全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用主要体现在如下十个方面:

1
全民医保为全民健康创造了基本条件,奠定了坚实基础。全民医保最基本、最重要的制度功能就是保障人民群众的基本医疗需求(简称“保基本”)。“基本”保住了,就是绝大多数人的疾病风险基本化解了,最大的后顾之忧基本解除了。把威胁、为害国民健康的最大祸患基本解决了,就是为绝大多数人的健康奠定了坚实的基础。这是全民医保在“健康中国”中最主要的制度性功能和促进全民健康最大的基础性作用。
2
全民医保能够增进社会公平正义。全民医保科学合理的筹资机制和保障机制,对二次分配具有一定的调节功能。有利于增进社会公平正义(简称“公正”),有助于弘扬“人人为我,我为人人”的社会互助共济精神。
3
全民医保具有社会“稳定器”和“安全阀”的制度功能。全体国民“病有所医”,消除了后顾之忧,就会有良好的心理预期(良好的心理是健康最重要的基石),必然会促进社会和谐稳定。“保基本”,在一定意义上也就是保稳定、保安全。历史经验一再证明,社会稳定、国家安全是国民健康最重要的必要前提(古人所谓:危邦不入、乱邦不居,也含有这层意思)。
4
全民医保对医患双方的合法权益,具有协调、平衡、维护等重要功能。由于信息不对称,任何单体患者相对于医者都是弱者,医保经办机构作为全体参保者的代表,以团购者的身份购买医疗服务就具有很强的话语权,也就容易找到医患双方的利益平衡点,协调、维护双方的合法权益。
5
全民医保的支付制度(包括支付范围、支付标准、支付方式、结算办法等)对医疗服务价格、药品价格具有平抑作用。在公平充分的竞争环境和谈判议价条件下,价格只能在合理的区间浮动,很难形成垄断性的畸高畸低。在一定意义上,医保支付充当了“价格守门员”。
6
全民医保通过“差别报销”的支付方式对分级诊疗、理性就医、有效利用医疗资源具有一定的引导和调节作用。因为这种支付方式适应了人们普遍具有的“趋利避害”和尽可能减轻经济负担的心理需求。
7
全民医保对医卫事业发展具有重要的财力支撑和市场拓展作用。全民医保通过购买医疗服务向医疗机构注入了大量资金,医院收入的大头来自医保基金支付。近年来,我国医院无论是数量还是规模都得到了快速发展,医药(器械、耗材)市场空前繁荣,就是最好的证明。
8
全民医保对医疗机构加强管理、提高效率具有“倒逼”作用。其中效果最为显著的是在基金总额预算管理基础上的多种付费方式的“组合拳”效应。
9
全民医保对医疗资源的配置具有一定的调节作用。主要是通过提高医保基金的使用效率促进医疗资源向最具需求、最有效益的领域和环节流动,逐步实现优化配置,形成良善的医疗服务体系。
10
全民医保对建立健全基本医疗服务制度既有迫切要求,又具有促进作用。全民医保以收定支、收支平衡的基金管理原则,要求用相对较少的基金获得相对较好的医疗服务,藉以提高保障绩效。这就对实施分级诊疗制度、健康守门人(家庭医生)制度、药品供应保障制度、反欺诈防风险等综合监管制度等制度体系的建立和实施,既有迫切的要求,又有重要的促进作用。

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全民医保制度建设取得的巨大成就和在促进全民健康中发挥的重要作用
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2009年“新医改”以来,尤其是“十二五”时期,全民医保制度建设发展最快,取得的成就最显著。不但国内各界、各方面普遍认同,而且为国际社会所瞩目和艳羡。最近,由世界银行、世界卫生组织与国内几个部门联合发布的专题报告也称:中国医改成绩最显著的是全民医保制度覆盖面迅速扩大。据称,国际社会保障协会(ISSA)将授予中国社会保障杰出贡献奖。毫不夸张地说,这些年,全民医保在保障人民群众基本医疗需求、促进全民健康方面发挥了重要的不可替代的制度性功能和基础性作用。突出体现在如下六个方面:

1
全民医保覆盖城乡全体居民,让人人享有基本医疗保障,为促进全民健康提供了制度保障。从初始阶段主要覆盖几千万城镇企业职工到覆盖超过13亿城乡居民,参保率达到全国总人口的95%以上。仅用了十几年时间,便实现了国人“病有所医”的千年梦想。这是世界上其他任何国家都难以企及的。
2
全民医保的保障范围不断扩大,保障水平逐步提高,大大减轻了人民群众的经济负担。尤其是城乡居民医保制度整合后,农村居民得到的实惠更多,保障水平提高的幅度更大。譬如,政策范围内的药品由1100多种增加到2400多种,翻了一番还多。就医、购药的“两定”机构成倍增加。随着基金统筹层次的提高和结算平台的扩建,不少地方实现了“市内无异地”或“省内无异地”,群众就医更便捷、自主选择的空间更大。医保基金政策范围内的支付比例,居民由初期的30%~40%,提高到70%左右,职工则普遍在80%左右。个人卫生支出费用则由2001年61.2%降至2015年的29.47%,是近20年来的最低。群众反映“看病贵”“负担重”等问题得到明显缓解。“保基本”的制度功能基本实现。
3
公共财政对全民医保投入的力度不断加大。这些年,公共财政对卫生的投入的增长率保持在15%以上(遥遥领先于美国、日本、英国等在内的其他42个国家)。卫生总支出占GDP的比重,由1995年的不足4%增长至2015年的6%;卫生支出占财政支出的比重从2008年的5.1%提高到2015年的6.8%;2009年至2015年,全国各级财政对卫生累计支出达到56400多亿元,年均增长达20.8%,比同期全国财政支出增幅16%高出4.8个百分点。2015年全国卫生总费用已超过4万亿元。其中对城乡居民医保的补助,由最初的每人一年40元,增加到2016年的每人一年420元,短短几年就增长了10倍。财政资金在居民医保基金中占比接近80%。
4
全民医保基金的规模不断扩大,保障能力不断增强。全国医保基金规模由1998年的60多亿元,扩大到2015年的1.42多万亿元,增长了200多倍。医保覆盖范围、医保基金规模的不断扩大和保障水平的逐步提高,产生了两个最直接、最显著的制度性功能效应:一是人民群众过去无力就医,“小病拖、大病扛”,长期被压抑的医疗需求,呈“井喷式”释放。全国就诊人次每年以亿数量级增长,2015年全国就诊超过77亿人次,是1999年的3.7倍。2003年以来,住院率增加了两倍多,从4.8%迅速增加到2015年的15.3%。二是大大促进了医药卫生事业的快速发展。医疗机构业务收入的大头来自医保基金,平均占比在50%以上,许多医院,特别是大型公立医院甚至在80%以上。2011年至2013年,医院收入年增长率为23.6%。医保基金的海量注入,为医院的迅速发展提供了财力支持。2002年至2015年,二、三级医院的数量分别增加32%和97%(基层卫生机构却下降了6%,应该看到这是一种与世界趋势相悖的“逆势增长”或“野蛮生长”,在此不详述)。全国医院的床位数在短短的十几年间翻了一番还多,2015年为533万张(千人病床数量已经高于加拿大、英国、美国和西班牙)。
5
全民医保助力扶贫脱贫,“因病致贫、因病返贫”的矛盾有所缓解,为全面建成小康社会发挥了“补短板”的基础性作用。没有农民的小康,就不会有全国的小康。全国7000万贫困人口不能脱贫奔小康,也就不能全面建成小康社会。据有关部门披露,7000万贫困人口中,4成是由重特大疾病造成。随着重特大疾病保障和救助机制的建立,使少数因发生灾难性卫生支出的家庭免于“因病致贫”或“因病返贫”。据民政部门统计,2015年获得医疗救助的达2800多万人次(家庭),为精准扶贫脱贫、为全面建成小康社会发挥了重要作用。
6
全民医保为提升全民健康水平作出了不可替代的重要贡献。由于全民医保使人民群众的基本医疗需求得到了基本保障,就为提升全民健康水平奠定了基础,提供了制度保障。国际上通用的衡量一个国家(地区)健康水平的预期寿命、婴儿死亡率、产妇死亡率等主要指标,现在我国都达到或高于中等收入国家的水平,有些指标已接近发达国家。2015年,全国人均预期寿命达到76.34岁,比2010年提高1.54岁(上海、北京等地区已经超过80岁),婴儿死亡率为8.1‰,孕产妇死亡率为20.1/10万。人民健康水平总体上达到中高收入国家水平,已经把所谓“东亚病夫”的帽子扔到了太平洋去了,中国人不但站起来了,而且强壮起来了。
应该看到,这些年全民医保制度建设虽然取得举世瞩目的巨大成就,但只是初步的、阶段性的,离“健康中国”的目标要求还有很大的差距。一方面,全民医保制度本身还存在“短板”和缺陷:“三分格局”还没有彻底改变;一些重要体制和关键机制尚未理顺、健全和完善;还没有形成统一、规范、成熟、定型的制度,既影响到公平和效率,又妨碍可持续发展。另一方面,“三医联动”的改革方略未能贯彻实施,全民医保还受到体制环境的制约和障碍;医疗卫生体制改革,尤其是公立医院改革尚未取得实质性、根本性进展;医疗服务体系结构失衡,“头重脚轻、基层薄弱”的问题仍相当突出;分级诊疗、首诊制、转诊制、“健康守门人”等一系列制度尚未全面建立实施,没有形成合理的行医就医格局和良好的就医秩序,全民医保的制度性功能和基础性作用被拉低的现象普遍存在。
 

全国卫生与健康大会的召开,“健康中国2030”规划纲要业经中央政治局审议通过,为全面深化改革、用改革的办法、法治的思维解决存在的问题提供了大好的机遇和强大的动力。因此,必须紧紧抓住“补齐短板”和“健全机制”两个关键环节,发“洪荒之力”,下“穿石之功”,把全民医保真正建成更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的中国特色的社会保障制度,以适应“健康中国”国家战略的需要,是我们面临的崇高使命和责任担当。

 

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(下篇将在第十二期刊登)
详见《中国医疗保险》杂志2016年第11期
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