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专栏 | 掌握“3个关系,4项注意”,调好省级医保目录

2017-03-30... 作者:星海 来源: 浏览次数:0 网友评论 0

申成峰  河南省人力资源和社会保障厅医疗保险处副处长

随着国家2017版医保药品目录“定版”,新一轮省级药品目录调整启动在即。

在公平公正前提下,如何结合当地实际做好省级目录调整,各地还应调整思路,重点处理好三个方面的关系:

1.全国和全省之间的大局关系;

2.医保药品目录、原新农合药品目录,以及基本药物制度等三个目录之间的关系;

3.范围扩大、待遇提升与维护基金安全之间的关系。

着重解决这些问题,将成为省级医保药品目录调整的重要改革思路。

国家目录调整释放出的三个信号

一是着重保障患者的生存权。本次国家目录调整,将重大疾病用药纳入目录,如治疗白血病、非小细胞肺癌、肺纤维化等的靶向药物和一些罕见病用药。这些药物进入目录,可以大大减轻参保患者的经济负担,使得基本医保保基本的功能更加完善,在原来以价廉为保基本内涵基础上开始将保生存权作为保基本的新内涵。

二是建立谈判机制。对一些临床价值较高但价格相对较贵的专利、独家药品展开谈判,通过谈判纳入医保支付范围。如何保证谈判更科学合理,不一刀切,谈判结果达到参保人、企业和医保三方的共赢,还需要进一步探索。

三是建立动态调整机制。今后目录的调整时间和方式将更为灵活和契合实际需求,更好地保证参保人员用药可及性和目录药品的经济性。

上述内容也应该成为省级目录调整时参照的原则和依据。

目录调整要平衡相关政策的衔接

国家医保药品目录规定,各省自行调整权限为国家乙类药品数量的15%,调整空间有限,这给省级医保药品目录调整工作带来一定压力和难度。如何平衡相关政策衔接,避免政策出台后的顾此失彼,是省级目录调整需着重考虑的。在维护不同历史时期及不同政府部门出台政策的连续性、稳定性和协调性方面,可能将面临两个选择难点。

第一个难点:城乡居民医保整合后,按照“六统一”要求,原新农合药品目录和现行省级医保药品目录进行合并。如果考虑政策的连续性和稳定性,将原来新农合品种全部保留,那么其他目录外品种,尤其是2010年以来上市的新药,调整余地很小,“支持创新、鼓励竞争”的原则难以体现。

第二个难点:如果把上述品种全部推翻,和其他新的有需求的品种站在同一个起跑线上,接受专家的评审和遴选。这样可以照顾到一些新药进省级目录的需求,但是又会有损政策的连续性和稳定性。尤其是城乡居民医保整合后,我们发现,在基层医疗机构还普遍在使用的一些普药、廉价药,绝大多数在城市的大医院已不再使用,如果这些药物与其他品种站在同一起跑线,则很可能就没有机会再进入省医保药品目录,影响农村参保人员的正常就医。

因此,在下一步的目录调整工作中,除了遵循国家调整方案中所提出的原则外,还要兼顾与现行目录的衔接,并做好与省基本药物目录、重特大疾病用药目录、原新农合药品目录药品集中招标采购和医保药品支付标准等政策之间的协调和衔接,如对于原新农合药品可进行优先评审,重点论证。

目录调整要平衡基金的运行与安全

由于各地方医保基金状况差异较大,地区经济发展也不平衡等原因,在新版目录范围扩大的同时,地方基金支出承压的情况有很大差异。尤其是一些老工业基地、农业人口比较多、转移人口比较多的地方,基金结余整体情况不乐观,这对医保管理提出更高的要求,如何合理使用药品成为关键。

我们不可能通过一个目录就解决基金控费的问题,目录只是一个管理手段,保证基金安全运行还主要靠规范医疗行为,加强医保监管,实施总额控制基础上的支付方式改革以及智能化监控系统等。尤其是对于临床上一些用途广、用量大、容易滥用的药品,更要加强医保大数据的运用,重点监控。

加快构建多层次的医疗保障体系

目前,我国已经建立了以城镇职工、城乡居民基本医疗保险为主体,以城镇职工大额医疗费补充保险和城乡居民大病保险为补充,以民政医疗救助为兜底的多层次的医疗保障体系。参保人员的基本医疗需求基本上可以得到比较好的解决。

但同时也要清醒地看到,在这个保障体系以外,仍然还有很多价格比较昂贵、参保人员负担比较重的一些药品,如靶向药物、罕见病用药,这些病人的负担仍然是比较重的。下一步我们要进一步探索如何把这些医保目录之外的药品费用纳入到大病保险的合规费用范围,同时通过购买商业保险、开展慈善援助等方式,发挥多层次保障体系的作用,切实解决目录外药品费用负担较重的问题。

原标题:省级目录调整应以平衡兼顾为要义

关键词:医保省级专栏

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